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<p><strong>Pour vos demandes de pièces d’occasion, vous pouvez nous contacter au 04.66.61.34.11</strong></p> <div id="formulaire_demande"><div class="semanticui-body G2-joomla chronoforms index"> <form action="https://www.carcasse.net/vente-pieces-occasion-casse-automobile-dar-gard.html?chronoform=vente-pi%C3%A8ce-doccasion&event=submit" method="post" name="display-section1" id="display-section1" data-id="display-section1" class="ui form G2-form" data-valloc="inline" enctype="multipart/form-data" data-dtask="send/self" data-result="replace/self" data-subanimation="1"> <h4 class="title-form">Vos Coordonnées</h4><div class="four fields" id="area_fields_1"><div class="field " ><label for="nom" >Nom</label> <input data-validationrules='{"identifier":"nom-main","rules":[{"type":"required","prompt":"Nom"}]}' data-validate="nom-main" placeholder="Nom" name="nom" id="nom" value="" type="text" /></div><div class="field " ><label for="prenom" >Prénom</label> <input data-validationrules='{"identifier":"prenom-main","rules":[{"type":"required","prompt":"Pr\u00e9nom"}]}' data-validate="prenom-main" placeholder="Prénom" name="prenom" id="prenom" value="" type="text" /></div><div class="field " ><label for="telephone" >Téléphone</label> <input data-validationrules='{"identifier":"telephone-main","rules":[{"type":"required","prompt":"T\u00e9l\u00e9phone"}]}' data-validate="telephone-main" placeholder="Téléphone" name="telephone" id="telephone" value="" type="text" /></div><div class="field " ><label for="email" >Email</label> <input data-validationrules='{"identifier":"email-main","rules":[{"type":"required","prompt":"Email"},{"type":"email","prompt":"Email"}]}' data-validate="email-main" placeholder="Email" name="email" id="email" value="" type="text" /></div></div><h4 class="title-form">Votre Véhicule</h4><div class="four fields" id="area_fields_9"><div class="field " ><label for="marque" >Marque</label> <input data-validationrules='{"identifier":"marque-main","rules":[{"type":"required","prompt":"Marque"}]}' data-validate="marque-main" placeholder="Marque" name="marque" id="marque" value="" type="text" /></div><div class="field " ><label for="modele" >Modèle</label> <input data-validationrules='{"identifier":"modele-main","rules":[{"type":"required","prompt":"Mod\u00e8le"}]}' data-validate="modele-main" placeholder="Modèle" name="modele" id="modele" value="" type="text" /></div><div class="field " ><label for="annee_circulation" >Année ou Date de 1ère Mise en Circulation</label> <input data-validationrules='{"identifier":"annee_circulation-main","rules":[{"type":"required","prompt":"Ann\u00e9e ou Date de 1\u00e8re Mise en Circulation"}]}' data-validate="annee_circulation-main" placeholder="Année ou Date de 1ère Mise en Circulation" name="annee_circulation" id="annee_circulation" value="" type="text" /></div><div class="field " ><label for="immatriculation" >Immatriculation</label> <input data-validationrules='{"identifier":"immatriculation-main","rules":[{"type":"required","prompt":"Immatriculation (AA-000-AA)"}]}' data-validate="immatriculation-main" placeholder="Immatriculation (AA-000-AA)" name="immatriculation" id="immatriculation" value="" type="text" /></div></div><h4 class="title-form">Votre Demande</h4><div class="field " ><label for="info_piece" >Informations sur la pièce</label> <textarea rows="5" name="info_piece" id="info_piece" placeholder="Écrivez des précisions sur la pièce souhaitée" type="textarea" data-rows="5" ></textarea></div><div class="field " ><label for="photo" >Ajout de photo</label> <input type="hidden" name="photo" value="" data-ghost="1" /> <input name="photo" id="photo" type="file" /> <small class="field-desc" >Vous avez la possibilité de nous faire parvenir une photo de la pièce désirée.<br/> Attention, la photo ne doit pas dépasser 2Mo et doivent être au format : jpg, jpeg, png, gif</small></div><div class="field required" ><div id="google_nocaptcha16" ><div class="g-recaptcha" data-sitekey="6Led-R4UAAAAAOgBLQvwGuyz-cAZKTAPhdrgriH1" data-theme="light"></div></div></div><button class="ui button blue" type="submit" name="envoyer" id="envoyer" value="" data-selections="0" data-message="Please make a selection from the list" >Envoyer la demande</button> </form> </div><a href="http://www.chronoengine.com/" target="_blank" class="chronoforms6_credits">Form by ChronoForms - ChronoEngine.com</a></div>
